Visão geral
A Síndrome Coronariana Aguda (SCA) engloba um espectro de apresentações clínicas decorrentes de isquemia miocárdica aguda — angina instável, IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) e IAM com supradesnivelamento do ST (IAMCSST).
- Causa mais comum: ruptura ou erosão de placa aterosclerótica com formação de trombo coronariano.
- Apresentação clássica: dor torácica em aperto, retroesternal, com irradiação para mandíbula, braço esquerdo ou epigástrio.
- Tempo é músculo: o atraso no diagnóstico aumenta linearmente a mortalidade.
Fisiopatologia
A ruptura da capa fibrosa de uma placa aterosclerótica vulnerável expõe o conteúdo lipídico ao sangue, ativando plaquetas e a cascata de coagulação. A oclusão coronariana pode ser parcial (SCASSST) ou total (IAMCSST).
- Oclusão total e persistente → necrose transmural → supradesnivelamento de ST.
- Oclusão suboclusiva ou trombo lábil → isquemia subendocárdica → infra de ST, inversão de T ou ECG normal.
- Vasoespasmo, embolia coronariana e dissecção espontânea são causas menos frequentes (MINOCA).
Classificação
| Tipo | ECG | Marcadores | Conduta inicial |
|---|---|---|---|
| IAMCSST | Supra de ST persistente | Elevados | Reperfusão imediata |
| IAMSSST | Infra de ST / T invertida / normal | Elevados | Estratégia invasiva precoce |
| Angina instável | Variável | Normais | Estratificação de risco |
Classificação universal do IAM (4ª definição)
- Tipo 1: IAM espontâneo por ruptura/erosão de placa.
- Tipo 2: desequilíbrio oferta/demanda (sepse, anemia, taquiarritmia).
- Tipo 3: morte súbita com sintomas isquêmicos antes da dosagem de troponina.
- Tipo 4: relacionado a ICP (4a periprocedimento, 4b trombose de stent, 4c reestenose).
- Tipo 5: relacionado a cirurgia de revascularização.
Quadro clínico
- Dor torácica anginosa em repouso > 20 min, sem alívio com nitrato sublingual.
- Sintomas vagais: sudorese fria, náusea, vômito.
- Dispneia, síncope ou edema agudo de pulmão em apresentações graves.
- Equivalentes anginosos: epigastralgia, dor em mandíbula ou ombro.
Diagnóstico
O diagnóstico se apoia em três pilares: clínica compatível, alterações eletrocardiográficas e elevação de biomarcadores de necrose miocárdica.
ECG
- Realize ECG de 12 derivações em até 10 minutos da chegada.
- Repita seriadamente (15–30 min) se inicial não diagnóstico e suspeita persistir.
- Inclua derivações V3R, V4R e V7–V9 quando houver suspeita de IAM de VD ou parede posterior.
| Parede | Derivações | Artéria culpada |
|---|---|---|
| Anterior | V1–V4 | DA |
| Lateral | DI, aVL, V5–V6 | Cx ou ramo diagonal |
| Inferior | DII, DIII, aVF | CD (80%) ou Cx |
| Posterior | V7–V9 (infra em V1–V3) | Cx ou CD |
| Ventrículo direito | V3R–V4R | CD proximal |
Troponina
A troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTn) é o biomarcador de escolha. Variação dinâmica (>20% se basal elevado, >50% se basal baixo) sustenta o diagnóstico de IAM.
Critérios atuais
Critério de IAM (4ª Definição Universal): elevação e/ou queda de troponina com ao menos um valor acima do percentil 99 + evidência de isquemia (sintomas, alteração de ECG, imagem ou trombo angiográfico).
Estratificação de risco
- GRACE: idade, FC, PAS, creatinina, Killip, parada cardíaca na admissão, desvio de ST e biomarcadores.
- TIMI risk score para SCASSST: 7 variáveis, prediz óbito/IAM/revascularização urgente em 14 dias.
- Killip e Forrester para IC associada.
- ClasseINívelB
Cálculo do escore GRACE em todos os pacientes com SCASSST.
- ClasseINívelA
Estratégia invasiva em até 24h se GRACE > 140.
Tratamento
Terapia antiplaquetária dupla (DAPT)
- AAS 300 mg ataque + 100 mg/dia manutenção.
- Inibidor de P2Y12: ticagrelor 180 mg / prasugrel 60 mg (após anatomia) / clopidogrel 300–600 mg.
- Anticoagulação: HNF, enoxaparina, fondaparinux ou bivalirudina conforme estratégia.
Reperfusão no IAMCSST
- ICP primária preferencial se disponível em até 120 min do primeiro contato médico.
- Fibrinólise se ICP indisponível dentro da janela (idealmente em até 10 min da decisão).
- Após fibrinólise: encaminhar para centro com hemodinâmica em até 24h (estratégia fármaco-invasiva).
- ClasseINívelA
ICP primária em IAMCSST com sintomas há ≤ 12h.
- ClasseINívelA
DAPT por 12 meses após SCA em pacientes sem alto risco hemorrágico.
- ClasseINívelA
Iniciar estatina de alta potência o quanto antes.
Fluxograma prático
Casos clínicos
Homem de 58 anos com dor torácica de 2h
Hipertenso, dislipidêmico, tabagista. Dor retroesternal em aperto irradiada para braço esquerdo, sudorese fria. PA 150/90, FC 92. ECG: supra de ST de 3 mm em DII, DIII e aVF; infra recíproco em DI e aVL.
Qual a conduta imediata?
Questões comentadas
Paciente com IAMCSST inferior. Qual derivação adicional é essencial antes de prescrever nitrato?
Em SCASSST de alto risco (GRACE > 140), a estratégia invasiva deve ocorrer em até:
Pérolas para provas e residência
- Sokolow não serve para SCA: pense isquemia, não HVE.
- Onda T hiperaguda pode ser o primeiro sinal de IAMCSST — antes do supra clássico.
- BRE novo + clínica = equivalente a IAMCSST (critérios de Sgarbossa).
- Em IAM inferior, sempre olhe V3R/V4R e V7–V9.
- Pré-tratamento com P2Y12 antes da anatomia: não recomendado no SCASSST (ESC 2023).
Diretrizes e referências
- Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of ACS. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.
- Lawton JS et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization.
- Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre IAMCSST (2015) e SCASSST (2021).
- Thygesen K et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018).
Leituras de Síndrome Coronariana Aguda
ECG do IAMCSST: padrões e armadilhas
Reconheça supra de ST, onda T hiperaguda, equivalentes e mimickers em 10 minutos.
DAPT após SCA: quanto tempo e qual P2Y12?
Ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel — escolha baseada em risco isquêmico vs hemorrágico.
IAM de ventrículo direito: o que não esquecer
Tríade clínica, derivações direitas e por que evitar nitrato e diurético.